Homeopathie en wetenschap

Stel dat u enkele eeuwen geleden leefde en ene meneer Galileo zegt dat de aarde om de zon draait en niet andersom en in één dag om zijn as. Dat betekent dat u op een dag 40.000 km aflegt. Dat veroorzaakt een gigantische tegenwind. Maar, zegt Galileo: "kijk nu eens door mijn telescoop en dan zie je dat ik toch gelijk heb". Nu weten we dat degenen die weigerden om door die telescoop te kijken geen recht van spreken hadden. En toch menen heel wat mensen te weten dat homeopathie niet werkt zonder dat zelf serieus onderzocht te hebben.

Homeopathie is geen modeverschijnsel, het bestaat twee eeuwen en wordt over de hele wereld toegepast. Bevolkingsonderzoek wijst uit dat ruim 5 miljoen Nederlanders gebruik maken van homeopathische geneesmiddelen. Het wordt vaak bij chronische klachten toegepast; gemiddeld bestaan de klachten 3 jaar voordat een homeopathisch arts bezocht wordt. Ondanks dat ervaart 50-80% van deze patiŽnten na een jaar homeopathische behandeling een duidelijke verbetering. We weten dat de reguliere geneeskunde op een aantal punten tekort schiet. In de praktijk blijkt dat een paar alternatieve methoden (acupunctuur, homeopathie en natuurgeneeskunde) hier een oplossing kunnen bieden, waarschijnlijk omdat ze anders werken dan reguliere geneeskunde. Hoe moeten we hiermee omgaan? Het lijkt logisch om deze methoden nader te onderzoeken omdat patiënten er baat bij hebben. Toch wijzen een aantal artsen alternatieve geneeskunde sterk af met het argument dat het niet kàn werken, terwijl ze alleen maar hard kunnen maken dat het niet kan werken als reguliere geneeskunde. In woorden is dit een subtiel verschil, wetenschappelijk gezien een ernstige fout. Juist een ander werkingsmechanisme biedt reële nieuwe mogelijkheden.

De reguliere geneeskunde kent een aantal blinde vlekken waar homeopathie in past. In de eerste plaats werkt een plausibele therapie niet altijd, bijvoorbeeld antibiotica bij luchtweginfecties.In de tweede plaats is de uitkomst van een dubbelblind onderzoek (randomised Clinical Trial, RCT) vaak niet relevant voor de patiënt; hij wil de kans op succes op een geneesmiddel in zijn situatie weten. De RCT zegt niet meer dan dat er een statistisch significant verschil is tussen het geneesmiddel en een placebo. Wanneer de patiënt nog een andere aandoening heeft is zelfs deze uitspraak voor hem niet geldig omdat comorbiditeit wordt uitgesloten bij RCT. Veel mensen met luchtweginfecties of meerdere aandoeningen tegelijk kiezen voor homeopathie nadat de reguliere geneeskunde bij hen gefaald heeft. In de reguliere geneeskunde zien we een toenemende belangstelling voor prognosis research die uitmond in 'stratified medicine': betere behandeling van vergelijkbare patiënten. Dat is precies wat homeopathie doet: niet de diagnose maar het 'type' patiënt is relevant. Voor meer informatie over prognosis research zie http://www.progress-partnership.org/.

In het kort komt de discussie over het wetenschappelijk bewijs voor homeopathie hierop neer: sommigen zeggen "Er is geen bewijs". Anderen, waaronder de genenommeerde epidemioloog Vandenbroucke in de jubileumlezing (1998) van the Lancet, zeggen dat het bewijs voor homeopathie niet onderdoet voor het beste reguliere bewijs. Het is mogelijk dat beide uitspraken juist zijn, maar dan moet men zeggen "Er is geen bewijs voor homeopathie, maar evenmin voor reguliere geneeskunde". Het is inderdaad zo dat op bijna ieder bewijs in de geneeskunde kritiek geleverd kan worden. Nog steeds wordt beweerd dat reguliere geneeskunde wetenschappelijk bewezen is en complementaire en alternatieve geneeskunde (CAM) niet, maar dit is definitief achterhaald. Raadpleeg het lemma Evidence Based Medicine op de Engelse Wikipedia. Daar worden twee analyses uit de Cochrane database aangehaald, één uit 2001 voor reguliere geneeskunde van 160 studies en één uit 2004 voor CAM met 145 studies:

 

(possible) effect

No effect

Harmful

Insufficiënt evidence

Conventional medicine 2001

41.3%

20%

8.1%

21.3%

CAM 2004

38.4%

4.8%

0.69%

56.6%

Er is duidelijk verschil in 'insufficient evidence', veroorzaakt door het enorme verschil in infrastructuur en geld voor onderzoek bij CAM. Maar alternatieve behandelingen zijn bijna even vaak effectief als reguliere. Met toenemend onderzoek kan dit aandeel alleen maar groter worden.

De wetenschappelijke discussie over homeopathie is vooral emotioneel en een voorbeeld van niet willen communiceren. De socioloog prof. Menges verwoordde dit in 1990 als volgt

"Ik heb in de afgelopen jaren verschillende discussies meegemaakt tussen alternatieven en regulieren. Mij viel daarbij op dat er twee gesprekken gaande waren: boven de tafel de argumenten waar u ook mee gekomen bent: kwaliteit, wetenschappelijk onderzoek, effectiviteit, enzovoort. Onder tafel vindt een heel andere discussie plaats. Die is vaak emotioneel, irrationeel, niet meer academisch, vervuld van rivaliteit, van weerstanden, soms ook van een zekere bezorgdheid. En daar krijg je ontzettend moeilijk vat op. Dat is ook waarom men elkaar niet overtuigt…"

De irrationele afwijzing van homeopathie berust op twee foutieve aannames:

  1. De homeopathische arts verwacht van een homeopathisch bereid (verdund en geschud) geneesmiddel hetzelfde effect als van hetzelfde middel, maar dan regulier bereid en gedoseerd.

  2. Het zogenaamde geneesmiddel-receptor model is het enige mogelijke model om de werking van geneesmiddelen te verklaren. Een geneesmiddel moet dus werkzame moleculen bevatten.

De eerste aanname toont hoe slecht men geïnformeerd is en het is onmogelijk een onderbouwing voor deze aanname te vinden. Een homeopathisch arts zal nooit een homeopathische bereiding van een antibioticum voorschrijven om een infectie te bestrijden. De tweede aanname suggereert dat energie, thermodynamica, resonantie en kwantummechanica invloed kunnen hebben op alles behalve de mens. De epidemioloog Vandenbroucke doet de volgende uitspraak in de Gezondheidsraadlezing 1999: "Je kan niet simpelweg stellen: ‘er is een RCT, er is type A evidence, dus moeten we die volgen’. Want dat leidt regelrecht tot de acceptatie van homeopathie. Aanvaarden dat een oneindige verdunning werkzaam is leidt tot het verwerpen van een heel bouwwerk van chemisch en fysisch inzicht waarop meer berust dan alleen geneeskunde. Die prijs is gewoon te hoog. Aan dat dogma blijven we dus vasthouden, en we stellen ons dan liever kritisch op tegenover de zogenaamde feiten". Hier erkent een expert het bewijs op zijn vakgebied, maar verwerpt het met argumenten die buiten zijn expertise liggen. Prof. Martin Chaplin, hoogleraar toegepaste wetenschap, denkt daar anders over, zie later.

Het probleem is het bereidingsproces: het stapsgewijs verdunnen en schudden van de oorspronkelijke stof in een oplossing. Het verdunnen gaat zover dat er geen molecule van de oorspronkelijke stof meer aanwezig is en dient alleen als onderdeel van het schudproces. De logische consequentie is dat een homeopathisch middel niet kan werken als een regulier geneesmiddel, .... en dat doet het ook niet! Mensen hebben baat bij homeopathie nadat reguliere geneeskunde gefaald heeft, juist omdat het anders werkt. Het verhaal van de verdunningen wordt in allerlei varianten breed uitgesponnen, maar komt altijd op hetzelfde neer: geen moleculaire interactie, dus geen effect mogelijk. Met dit argument kan kwantummechanica ook niet bestaan.

De stelling dat homeopathie geen wetenschappelijke methode is berust op onvoldoende informatie. Hierbij enkele voorbeelden:

We weten al sinds 1991 (een meta-analyse door Kleijnen in BMJ) dat het bewijs voor homeopathie niet onderdoet voor regulier bewijs. In 2005 concludeerden Shang, Egger e.a. ( Lancet 2005;366:726-32) dat homeopathie een placebo is, maar ze vermeldden niet op welke selectie van 8 uit 110 onderzoeken hun negatieve eindconclusie gebaseerd was. Men negeerde hiermee een uitdrukkelijk verzoek van de begeleidingscommissie voor dit onderzoek. Wetenschappelijk wangedrag, geaccepteerd door the Lancet. Na publicatie van de achtergehouden gegevens bleek dat als je 110 homeopathie onderzoeken vergelijkt met evenveel gekoppelde reguliere onderzoeken het effect hetzelfde is. Maar bij de homeopathie onderzoeken is de kwaliteit beter, er is minder overschatting van effect door ongepubliceerd onderzoek en er zijn minder bijwerkingen. De voorafhypothese van dit onderzoek ging over kwaliteit en men heeft de uitkomst verdoezeld door achterafhypothesen.


Principe

Homeopathie staat voor ‘met het gelijke genezen’: ziekmakende stoffen worden gebruikt om ziekten die lijken op de intoxicatieverschijnselen van deze stoffen te bestrijden. Dit principe is op zich niet alternatief en staat bekend als het begrip 'hormesis' uit de biologie. De ontdekker van de homeopathie, de Duitse arts Hahnemann, heeft het hormesisprincipe al vóór 1800 ontdekt. Sinds enkele tientallen jaren is dit algemeen geaccepteerde kennis. Hahnemann ontdekte echter ook dat met verder verdunnen van het geneesmiddel de werking niet verminderde, mits er bij dit verdunnen maar intensief geschud werd. Later, met het ontdekken van het getal van Avogadro en de ontwikkeling van de farmacologie die op chemische interacties berust, werd de werkzaamheid van verdunningen onmogelijk geacht. Dit bezwaar is nooit bijgesteld na ontwikkelingen als hormesis, kwantummechanica en elektromagnetisme. Vanuit de hormesis is bekend dat een biologisch systeem meer weerstand biedt tegen een schadelijke prikkel na voorbereiding met een lage dosis van dezelfde prikkel. Dit kan niet met de gangbare moleculaire interacties van de farmacologie verklaard worden

De kennis over homeopathie berust op het bestuderen van het intacte levende systeem. De reguliere geneeskunde berust juist op het begrijpen hoe alles werkt door het ontleden van het systeem. Aan het eind van de negentiende eeuw blijkt dat het begrijpen van de functie van afzonderlijke organen en de chemische benadering minder oplevert dan gehoopt. Het is onmogelijk een orgaan te beïnvloeden en andere ongemoeid te laten. Meer hierover kunt u lezen in 'Twee eeuwen zoeken naar medische bewijsvoering' (Tjerk Wiersma, ISBN 90 5352514 9). Noch de fysiologie, noch de chemie, noch het dubbelblind onderzoek leveren consistente en volledig reproduceerbare resultaten op. De wetenschapsjournaliste Lynn Payer heeft dat in haar boek ‘Medicine and culture’(1988, Holt & Company, New York) duidelijk aangetoond: uit dezelfde onderzoeken worden in verschillende landen totaal verschillende conclusies getrokken (‘Je kunt een diagnose kwijtraken of gesteld krijgen door te verhuizen’).

Een homeopathisch middel moet niet alleen bij een diagnose maar ook bij het 'type' mens passen. Geef het homeopathisch middel Belladonna aan iedere patiënt met hoofdpijn en je zult zien dat slechts 5-10% van hen hier baat bij heeft. Maar wanneer de hoofdpijn erger wordt door schokken en de patiënt in zijn slaap tandenknarst loopt het succespercentage op tot mogelijk 50%. Dit in de homeopathie twee eeuwen bekende principe wordt sinds kort herontdekt door de nieuwe ontwikkelingen in de farmacogenetica: de werkzaamheid van een geneesmiddel wordt niet alleen bepaald door een indicatie, maar ook door persoonskenmerken.

Het homeopathisch geneesmiddel heeft een ander soort werking. We zien een geleidelijke verbetering van de balans in het hele systeem. Het lijkt alsof de patiënt zichzelf geneest en het homeopathisch middel is een subtiel signaal om dit zelfherstel in gang te zetten. Het homeopathisch middel kan geleidelijk worden afgebouwd, ook bij tot dan toe chronische klachten. Dat is heel wat anders dan de gewenning en afhankelijkheid die bij een regulier middel optreden.

Water en plastic

Homeopathie met water vergelijken is als een CD met een schijfje plastic vergelijken. Het gaat niet om het materiaal, maar om de informatie die erin zit. Deze informatie wordt vastgehouden in de structuur van het materiaal. We beginnen nu in te zien dat structuur ook belangrijk is in het menselijk genetisch materiaal (NRC 13 aug 2006). Wat moleculen betreft verschilt het menselijk genetisch materiaal nauwelijks van dat van een fruitvliegje, maar de structuur is zeer verschillend. Het DNA is op verschillende manieren gevouwen. Verschillen tussen soorten wezens en tussen mensen onderling berusten dus niet alleen op verschillende chemische samenstelling, maar vooral op verschillende structuur.

Het schudproces dat noodzakelijk is bij de bereiding van een homeopathisch geneesmiddel kan de structuur van water beïnvloeden, zie ook de website van Martin Chaplin. Materiaalwetenschappers kunnen met speciale microscopen (Transmission Electron Microscopy) structuurveranderingen waarnemen in vaste stoffen na bombarderen met andere moleculen (epitaxy). Deze microscopen werken niet in vloeistoffen, dus de structuurveranderingen in vloeistoffen zijn nog niet zichtbaar te maken. Het tijdschrift Homeopathy (juli 2007) gaat uitgebreid in op de mogelijke verklaringen voor homeopathie.

Zelfherstel

Een levend organisme is in staat zichzelf te genezen. Dit maakt het moeilijk om de effectiviteit van een behandeling vast te stellen. De stelling dat 30% van alle ziekten op een placebo (neppil) geneest is een hardnekkige misvatting die ooit in het leven is geroepen door verkeerde interpretatie van één onderzoek. De kans dat een griep binnen enkele weken geneest is bijna 100%, terwijl de kans dat een geamputeerd been in de rest van het leven aangroeit 0% is. Daartussen bevindt zich een scala van mogelijkheden.

Genezen

Het begrip ‘genezen’ is nog moeilijk te definiŽren. Omwille van de meetbaarheid worden bij gecontroleerde effectiviteitsonderzoeken een aantal criteria voor genezen gezocht die meetbaar zijn of in een scoringssysteem kunnen worden uitgedrukt. Alles wat buiten deze criteria gebeurt kan niet in de beoordeling worden meegenomen.

Een geneesmiddel dat volgens deze definitie, in gecontroleerde studies, geneest wordt door de patiŽnt niet altijd als genezend ervaren. Het kan zijn dat de bijwerkingen erger zijn dan de kwaal, of dat de kwaal telkens blijft terugkomen. Het effectiviteitsbewijs garandeert niet dat het geneesmiddel bij iedere patiŽnt werkt. Hoe zinvol is een geneesmiddel wannneer je 19 mensen moet behandelen om bij één enig resultaat te bereiken (Bandolier - Statin effectiveness ASCOT update. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/cardiac/statascot.html. 08-01-2010)? Zeker wanneer één op de 10 gebruikers veel last van het middel heeft?

Ook gewenning aan en afhankelijkheid van geneesmiddelen relativeren hun effectiviteit in de praktijk. De lange termijn resultaten vallen vaak tegen, de bijwerkingen komen soms pas na jaren aan het licht en kunnen meerdere generaties nawerken zoals bij het DES-hormoon. Volgens Allen Roses, topman van GlaxoSmithKline (the Independent 8-12-2003), heeft minder dan de helft van de patiënten baat bij de reguliere medicijnen die ze krijgen voorgeschreven, de rest heeft alleen maar last van de bijwerkingen.

Homeopathie bestaat omdat vooral chronische patiënten er baat bij hebben. Voor hen doet homeopathie iets dat de dubbelblind bewezen reguliere geneesmiddelen niet doen.

Veilig of onwerkzaam?

Een groep sceptici heeft eens demonstratief een enorme hoeveelheid van een homeopathisch medicijn ingenomen. En ziet ... zij hadden er geen last van. Is dat bewijs dat het niet werkt of bewijs dat het niet werkt als reguliere farmacologie? Patiënten ervaren na een homeopathisch medicijn een zeer geleidelijke verbetering van gezondheid. Het lijkt alsof het zelfherstellend mechanisme, dat kenmerkend is voor levende systemen, nu wel in beweging komt nadat het daarvoor inactief was. Vergelijk dit met een stoplicht dat op groen gaat: het effect van 10 groene stoplichten naast elkaar is hetzelfde als van één groen stoplicht. Het in beweging komen van de persoon voor het stoplicht hangt niet af van de grootte van het signaal. Hierdoor kan een homeopathisch middel tegelijk veilig én werkzaam zijn.

Objectieve wetenschap

Objectieve wetenschap bestaat niet. In het boek met de titel ‘De onwelkome boodschap of: Hoe de vrijheid van de wetenschap bedreigd wordt’ betogen de auteurs prof. KŁbben en drs. Tromp dat onderzoekers zichzelf werkeloos maken met onderzoek dat niet het gewenste resultaat oplevert.

In het Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde (2004:2554-6) meldt Offerhaus dat er bij onderzoek naar reguliere geneesmiddelen gefraudeerd wordt. Het British Medical Journal heeft een aantal artikelen gewijd aan het manipuleren van onderzoeksgegevens door farmaceutische industrieën, bijvoorbeeld met het reumamiddel Vioxx en bij antidepressiva. Ook wordt gesjoemeld met namen van auteurs. Medisch specialisten van naam krijgen betaald om hun naam boven een wetenschappelijk artikel te zetten terwijl zij er niet of nauwelijks iets mee te maken gehad hebben. De werkelijke uitvoerders van een onderzoek, die in dienst zijn van een farmaceutische industrie, worden vaak niet genoemd in een wetenschappelijk artikel. Soms zijn onderzoeken zelfs geheel verzonnen (BMJ 2007;334:392-394).

Een voorbeeld van vooroordelen wordt geleverd door het 'Journal of the Royal Society of Medicine' (Resch JR, Ernst E, Garrow. 2000;90:164-7), dat aantoont dat onderzoeken over homeopathie veel vaker geweigerd worden dan reguliere onderzoeken. De auteurs zonden een onderzoeksverslag over de behandeling van vetzucht ter beoordeling aan 400 medisch specialisten. De artikelen waren identiek met uitzondering van de naam van de behandeling. In de helft van de gevallen werd een regulier geneesmiddel genoemd, in de andere helft een homeopathisch geneesmiddel. De specialisten wisten niet dat zij deelnamen aan een onderzoek. Wanneer in de publicatie het homeopathisch geneesmiddel genoemd werd was er veel meer kritiek op de kwaliteit van het onderzoek. Wanneer het reguliere geneesmiddel vermeld werd raadden de specialisten het onderzoek drie maal zo vaak aan voor publicatie.

Een voorbeeld van selectief publiceren geeft ook the Lancet met het publiceren van een artikel van Shang e.a. (2005:726-32) waarbij de redactie zelfs opmerkt dat de uitkomst 'The end of homeopathy' zou zijn. Het artikel maakt een vergelijking tussen homeopathie en regulier onderzoek. Het had nooit gepubliceerd mogen worden op grond van de zogeheten QUOROM richtlijnen omdat de bewijsvoering niet te controleren was door het weglaten van cruciale informatie. Diverse medische tijdschriften, waaronder het Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde (2006, 21 januari, p. 160), namen daarna afstand van deze publicatie. Hierna komt een nadere analyse van dit artikel.

Het bewijs voor homeopathie

In twee gezaghebbende medische tijdschriften, ‘British Medical Journal’ (1991;302:316-23; Kleijnen e.a.) en ‘the Lancet’ (1997;350:334-42; Linde e.a.) zijn meta-analysen verschenen van homeopathische effectstudies. Hierin worden uitspraken gedaan als: ‘Een reguliere methode zou met dergelijke resultaten erkend worden’, respectievelijk: ‘Het is uiterst onwaarschijnlijk dat het effect van homeopathie uitsluitend op placebo-effect berust’. In een lezing ter gelegenheid van het 175-jarig bestaan van ‘The Lancet’ doet prof. dr. J.P. Vandenbroucke een paar opmerkelijke uitspraken. Bijvoorbeeld: ‘Als men de resultaten van gerandomiseerde studies naar homeopathie zou geloven moet de complete farmacologie op de helling, want dan zou homeopathie ongeveer net zo efectief zijn als menig 'erkend' allopathisch geneesmiddel’. En vervolgens ‘..En toch blijkt uit grote studies dat er 'effect' wordt gevonden bij bij verdunningen die elke werking onmogelijk zouden moeten maken. Dat is niet te verklaren uit het weglaten van studies waarin geen werkzaamheid optrad - dan zouden er zo'n vierduizend goed opgezette studies waarin geen effect werd gevonden nooit gepubliceerd zijn’. En tenslotte daagt Vandenbroucke zijn gehoor uit om ieders favoriete behandeling van een bepaalde behandeling op dezelfde manier te evalueren als nu homeopathie geŽvalueerd is; ‘.. de wetenschappelijke ‘feiten’ zouden de lezer sterken in zijn overtuiging. De basis van die ‘feiten’ zou even sterk (of even zwak) zijn als de ‘feiten’ die bewijzen dat homeopathie werkt’. In een lezing voor de Nederlandse Gezondheidsraad (1999) herhaalt Vandenbroucke deze uitspraken. Klik hier voor de voledige tekst van de Gezondheidsraadlezing. Vandenbroucke's uitgangspunt is hier dat homeopathie zou moeten werken als reguliere geneeskunde.

Op 29 augustus 2005 verscheen in 'the Lancet' een artikel dat volgens de redactie de doodsteek voor homeopathie betekende. Dat berustte dan op de conclusie van de onderzoekers (Shang e.a.), maar niet op de inhoud van het artikel. De onderzoeksleider was prof. Egger, een tegenstander van homeopathie. Het onderzoek zou gaan over 110 homeopathische onderzoeken die per stuk gekoppeld werden aan reguliere onderzoeken en de onderzoeksvraag was of de kwaliteit van homeopathie en van regulier onderzoek verschilde. De conclusie van de ploeg van Egger was uiteindelijk gebaseerd op een (niet openbaar gemaakte) selectie van 8 uit 110 onderzoeken. Toen uiteindelijk de gegevens werden vrijgegeven bleek dat het in de definitieve groep slechts drie homeopathie onderzoeken vergelijkbaar waren met reguliere onderzoeken. De 8 homeopathie onderzoeken gingen over 8 verschillende indicaties. Het maken van dergelijke selecties wordt 'cherry-picking' genoemd en kan nooit tot wetenschappelijk valide conclusies leiden. Voor meer informatie hierover klik hier.

Wanneer we het artikel goed lezen blijken de cijfers juist in het voordeel van de homeopathie te spreken. De stelling van de auteurs was dat de invloed van slechte onderzoekkwaliteit bij homeopathie groter zou zijn en dat dit het positieve resultaat zou verklaren. Juist deze stelling is door de cijfers weerlegd: bij homeopathie was 19% van het onderzoek van goede kwaliteit, bij reguliere geneeskunde slechts 8%. De stelling dat er vertekening optreedt door slechte kleine onderzoeken met positief resultaat blijkt bij homeopathie juist minder op te gaan. Juist bij de kleinere onderzoeken heeft de homeopathie een betere kwaliteit dan de reguliere geneeskunde. Van de onderzoeken met minder dan 100 proefpersonen blijken bij homeopathie 14 van goede kwaliteit te zijn en bij reguliere geneeskunde slechts 2.

Cirkelredenering

De analyse van Kleijnen in 1991 stelde dat homeopathie met dergelijk bewijs erkend zou worden, als we maar zouden begrijpen hoe het werkt. Dit is een cirkelredenering. Het dubbelblind bewijs werd verlangd om aannemelijk te maken dat een nog onbegrepen werkingsmechanisme realiteit kan zijn. Nu wordt deze realiteit weer ontkend vanwege de onverklaarbaarheid. Wanneer het gevraagde bewijs geleverd is zou je van de vragende partij een toenadering mogen verwachten, maar het tegendeel is waar. Men vlucht in het verdacht maken van bewijs door te veronderstellen dat tekortkomingen van regulier onderzoek sterker moeten gelden voor homeopathie onderzoek, weer op grond van dezelfde cirkelredenering.

Nieuwe wetenschap, oude argumenten

Men verwijt de homeopathie dat de methode in twee eeuwen weinig veranderd is. De mens is in die tijd weinig veranderd, de wetenschap wel, maar het wetenschappelijk argument tegen homeopathie weer niet. Het feit dat er geen moleculen van de oorspronkelijke stof aanwezig zijn is een argument uit de negentiende eeuw dat vanaf de quantummechanica achterhaald is. Dat de homeopathie weinig veranderd is en de reguliere geneeskunde heel veel komt door de tegenovergestelde gezichtspunten. De reguliere geneeskunde probeert te verklaren op microniveau, de homeopathie beschrijft op totaliteit.

Dilemma

Vandenbroucke stelt dat de complete wetenschap op de helling moet om homeopathie te accepteren. Dit is een overdreven voorstelling van zaken. Er is kennelijk een plafond voor de afstand die men ervaart tussen wat men kan begrijpen en wat men als mogelijkheid accepteert. In de geneeskunde ligt dit plafond erg laag bij het afwijzen van alles wat niet moleculair kan werken. In de fysica ligt het plafond veel hoger; kwantummechanica is voor bijna niemand te begrijpen, maar toch geaccepteerd. Is homeopathie absurder dan kwantummechanica? Is het niet waarschijnlijk dat levende systemen, die het vermogen hebben zichzelf te herstellen, mechanismen hebben die nog moeilijker te begrijpen zijn?

Andere epidemiologen (Rosendaal en Bouter: Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 2002, p. 304-309) zeggen ongeveer hetzelfde: "Hoe methodologisch vlekkeloos onderzoek tot onjuiste resultaten kan leiden, laten bijvoorbeeld studies naar het effect van homeopathie fraai zien. Een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoekingen, zorgvuldig geselecteerd op basis van de hoogste methodologische standaarden, liet een statistisch significant gunstig effect van homeopathische behandeling zien. In dit geval is het naar onze mening onjuist te concluderen dat deze therapie werkt, ongeacht het hoge niveau van bewijs, aangezien het uitgangspunt onjuist was: er kŗn namelijk geen effect zijn van homeopathische geneesmiddelen." Ook hier zien we dezelfde drogredenering van de te simpele voorstelling van zaken. Verder zit er een fundamentele fout in hun redenering: dubbelblind onderzoek bewijst dat een effect niet op suggestie berust, niet dat het effect een geneesmiddel-receptor effect is.

Rosendaal en Bouter komen met een andere verklaring voor het niet accepteren van het bewijs voor homeopathie: de statistiek van Bayes. Deze redeneert als volgt: door nieuw feitenmateriaal wordt iets telkens meer of minder waarschijnlijk: door ervaring leert de arts een ingewikkelde diagnose als appendicitis herkennen of de zeiler een onweer voorspellen. Is het bayesiaanse denken nu een pleidooi vóór of tegen homeopathie? Zij vegen alle homeopathische onderzoeken bij elkaar tot één onderzoek (metanalyse) en passen dan éénmaal de regel van Bayes toe. Zo kun je duizenden onderzoeken reduceren tot één onderzoek en het herhaald voorkomen van een observatie is juist in de bayesiaanse statistiek een sterk bewijs. Volgens de bayesiaanse redenereing kun je ook stellen dat de patiënt in de praktijk van zijn ziekte en de homeopathische arts door werken met homeopathie het nut van homeopathie leert. Klik hier voor meer uitleg.

Kennistheoretisch onrecht

In de discussie over homeopathie lijken feiten en argumenten anders gewogen te worden dan in een discussie over reguliere geneeskunde. De filosofe Miranda Fricker beschrijft dit in haar boek 'Epistemic injustice: power and ethics of knowing'. Zij neemt als voorbeeld Harper Lee's 'To kill a mocking bird', waarin een zwarte man, Tom Robinson, in 1935 terecht staat op beschuldiging van verkrachting van een blank meisje. Het bewijs dat Tom niet schuldig kan zijn is absoluut waterdicht, maar in het proces met een blanke jury wordt wat hij zegt verdraaid en tegen hem gebruikt. Het mag niet waar zijn dat een blanke liegt en een zwarte de waarheid spreekt. Terugkijkend op de geschiedenis van rassendiscriminatie kan iedereen zich een beeld vormen van hoe dat destijds ging, maar in die tijd en situatie was men zich minder bewust van dit onrecht. Fricker benoemt dat als 'getuigenisonrecht' dat ontstaat omdat de geloofwaardigheid van een getuigenis beïnvloed wordt door factoren buiten de getuigenis zelf.

Het kennistheoretisch onrecht zien we ook in de discussie over homeopathie. Waar veel reguliere geneeskunde erkend wordt op basis van het principe 'gebruikelijke zorg' wordt een methode die voor patiënten al twee eeuwen gebruikelijke zorg is niet erkend. Het hoogst mogelijke bewijs, de meta-analyse van RCTs, wordt zelfs niet erkend. Aan de andere kant wordt de getuigenis van tegenstanders te weinig kritisch bekeken. Het Lancet artikel van 2005 was hiervan een voorbeeld. De onderzoeksleider, de Zwitserse prof. M. Egger, staat bekend als een fervent tegenstander van homeopathie. Het niet verstrekken van essentiële gegevens, met name op welke studies de eindconclusie berustte, is een ernstige fout. De auteurs erkenden dit vier maanden na publicatie (Lancet 2005;366:2081-5), maar de begeleidingscommissie van hun onderzoek had deze omissie al ruimschoots vóór de oorspronkelijke publicatie aangegeven (Schlussbericht Programm Evaluation Komplementärmedizin. Bern 24-4-2005)..

Op eigen merites beoordelen

Tot nu toe is homeopathie beoordeeld alsof het hetzelfde werkt als reguliere geneesmiddelen. En dan werkt het even goed, het onderzoek is beter, de methode is veiliger en goedkoper. Maar homeopathie kan niet werken als gewone geneesmiddelen. In de praktijk zien we dat homeopathie soms beter werkt dan gewone geneesmiddelen, soms slechter. Het zijn juist de verschillen die relevant zijn voor patiënten.

Wanneer de arts verstand heeft van psychiatrie zal hij bij een asielzoeker met hartkloppingen, hoofdpijn en slaapproblemen de diagnose Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) stellen. Het heeft dan weinig zin om het effect van psychotherapie op hartkloppingen te vergelijken met dat van beteblokkers.

Een arts met verstand van homeopathie stelt bij de patiënt met koortslippen, hoofdpijn en klachten die ontstaan na verdriet de diagnose 'natrium muriaticum persoonlijkheid'. Dat wil zeggen dat hij verwacht dat het homeopathisch middel Natrium muriaticum deze patiënt kan genezen. Het heeft weinig zin om dit homeopathisch middel te vergelijken met virusremmers voor het effect op koortslippen.

Om homeopathie op zijn merites te beoordelen moeten we eerst de diagnostiek van de homeopathie, en dus de methode, erkennen. Dan pas kunnen we onderzoeken wat zinvolle homeopathie is en wat niet.

Het theoretische probleem

In het medisch tijdschrift 'Archives of internal medicine' (1999;159; 1981-1987) heeft Daniel Eskinazi de wetenschappelijke stand van zaken m.b.t. de theoretische bezwaren tegen homeopathie toegelicht. Met deze inzichten blijft er weinig over van de theoretische bezwaren. Ten eerste het bezwaar tegen de theorie dat ziekmakende stoffen ook kunnen genezen. De auteur geeft een uitgebreide lijst van voorbeelden waar dit principe ook in de conventionele geneeskunde opgaat. Ook in de celbiologie is dit principe inmiddeles erkend en staat bekend onder de naam hormesis. Het meest verrassende is dat een conventionele wetenschapper hier het bezwaar tegen de hoge verdunningen ook onderuit haalt. Hij geeft voorbeelden van conventionele onderzoeken waar verdunningen als placebo-controle werden ingezet. Deze verdunningen geven consistente en volkomen onverwachte effecten te zien, waarbij hogere verdunningen zelfs sterkere effecten hebben dan lagere. Eskinazi stelt:

.. To summarize the information contained in table 2, recent conventional biomedical research indicates that very low concentrations, as low as 10-22 mol/L can be biologically active.

De celbiologie lijkt een bruikbare ingang om meer zekerheid te krijgen over de werkzaamheid van hoge potenties en de daaruit voortvloeiende oplossingen zonder moleculen van de oorspronkelijke stof. Het is hierbij gemakkelijker om allerlei storende factoren uit te sluiten en met grote aantallen te werken. Er zijn inmiddels honderden van dergelijke experimenten gedaan. Een voorbeeld is een Italiaans onderzoek door Brizzi e.a. (British Homeopathic Journal 2000/2, p.63-67). Hierbij is de invloed van hoge potenties, ver boven het getal van Avogadro, op het kiemen van tarwe getest. Ook deze hoge potenties bleken een statistisch significante invloed te hebben. Verdunningen zonder schudden hadden deze invloed niet.

De invloed van het schudproces is ook experimenteel bevestigd bij het uitzenden van fotonen door algen (Gonyaulax polyedra). Hier zien we een significant verschil tussen geschud en niet-geschud zeewater als medium (Tschulakow AV, Yan Y, Klimek W. A new approach to the memory of water. Homeopathy 2005;94:241-7). Een mogelijke verklaring zou het ontstaan van soliton golven door het schudden kunnen zijn. Dergelijke golven kunnen jarenlang intact blijven. Zie ook de Heriot-Watt University.

soliton

Inmiddels heeft een nieuw onderzoeksveld zich in de discussie gemengd, de materiaalwetenschap. Vooraanstaande onderzoekers in dit veld, Rustum Roy en W.A. Tiller, stellen dat het beroep op de onverenigbaarheid van homeopathie met bekende natuurwetenschappelijke theorie onzin is. Er zijn voldoende aanwijzingen dat de werking van homeopathie verklaard kunnen worden door veranderingen in de structuur van het oplosmiddel door het schudproces. Zie ook Martin Chaplin. In 2012 toonde Chrikramane (Lngmuir 2012;28:15864-15875) aan dat het schudproces nanodeeltjes met de oorspronkelijke stof en nanobubbels veroorzaakt. Hierdoor drijven de nanodeeltjes naar het oppervlak van de oplossing en gaan mee over bij de volgende verdunningsstap. vanaf een C6 verdunning neemt het gehalte aan nanodeeltjes niet verder af.

In 1988 was er wereldwijde consternatie in alle media. De Franse onderzoeker Benveniste publiceerde in het tijdschrift 'Nature' een onderzoek naar de werking van homeopathische verdunningen op cellen. Dit werd gezien als het ultieme bewijs voor de werking van homeopathie. De hoofdredacteur van 'Nature' wilde er toen niet aan en stuurde een goochelaar naar het laboratorium. Het lukte toen niet hetzelfde resultaat te laten zien. Benveniste werd definitief afgeserveerd door de wetenschappelijke gemeenschap, ondanks het feit dat er geen sprake was van fraude. Inmiddels is zijn proefopstelling verbeterd en er werd ook gebruik gemaakt van 'Flow-cytometrie' om de menselijke factor uit te schakelen. De proef is door 4 onafhankelijke laboratoria overgedaan (Inflammation Research 2004, 181-188). De conclusie van de projectleidster M. Ennis: "Thus basophil degranulation appears to be regulated by histamine through a negative feedback process even at homeopathic concentrations". Er zijn inmiddels 67 onderzoeken met cellen gedaan, 3/4 daarvan met positief resultaat.

Diverse vergelijkbare experimenten waren eerder mislukt, maar wat zegt dit? Toen Faraday het principe van de elektromotor ontdekt had stuurde hij een bouwsetje van een primitieve elektromotor rond. Dat werkte vaak niet. Het zoeken naar het experimentele bewijs voor de kwantummechanica, een veel eenvoudiger vraagstuk, heeft tientallen jaren geduurd ondanks veel meer inspanning. Of neem de Brownse beweging, in 1785 beschreven door Ingenhousz en in 1827 door Brown. Er zijn talloze experimenten geweest voordat rond 1910 Perrin resultaat begon te boeken. De theoretische verklaring was even daarvoor door Einstein geleverd.

Nieuw onderzoek komt van de chemicus Louis Rey, oud-onderzoeksdirecteur van Nestlť (Physica A 323 (2003) 67-74). Rey doet onderzoek naar de manier waarop waterstofatomen in water precies vastzitten aan zuurstofatomen. Dat doet hij met een methode die 'thermoluminescentie' heet. Hij paste deze methode toe op homeopathische potenties boven het getal van Avogadro en ontdekte een duidelijk effect. Dat betekent dat water een soort geheugen heeft voor een stof die er voorheen in heeft gezeten.

Het juli nummer 2007 van het tijdschrift Homeopathy is geheel gewijd aan mogelijke verklaringen voor de werking van homeopathie. Mogelijke verklaringen zijn bijvoorbeeld de vorming van nanobubbles en nanodeeltjes, redox-actief materiaal, waterclusters en kwantummechanica. De artikelen en de discussie die daarop volgt kunt u via de website van Ben Goldacre bekijken. Ben Goldacre is een arts-journalist die zich zeer kritisch opstelt tegenover homeopathie. Er is beslist nog geen definitieve verklaring voor de werking van homeopathie, maar het oude argument dat er geen molecule in zit is achterhaald. Is het ontbreken van een sluitende verklaring reden om zeker te weten dat homeopathie niet kan werken? Is de aarde pas om zijn as gaan draaien nadat we daar een sluitende theorie voor hadden?

Erkenning

In de geschiedenis van de geneeskunde is nog nooit een methode op basis van bewijs erkend. De overheid wil ook niet aangeven welk en hoeveel bewijs nodig zou zijn voor homeopathie. In de reguliere geneeskunde worden methoden al erkend wanneer er zelfs nog geen dubbelblind onderzoek bestaat, laat staan meta-analyse van meerdere onderzoeken zoals bij homeopathie. We moeten constateren dat het natuurwetenschappelijk paradigma de eigenlijke oorzaak van het verzet is. Dit houdt de patstelling in stand, want de natuurwetenschappers waren niet bereid onderzoek naar het werkingsmechanisme te doen in afwachting van het statistisch bewijs.

Het statistisch bewijs is er gekomen op verzoek van de reguliere geneeskunde. Dertig jaar geleden werd er stoer gesteld: gelijke monnikken, gelijke kappen, de erkenning moet op dubbelblind bewijs berusten. Nu het er is krabbelt de reguliere geneeskunde terug met argumenten die dertig jaar geleden ook golden en die toen weggewuifd werden. Stel nu dat het statistisch bewijs tegen homeopathie gepleit had, waren dan de relativeringen van dat statistisch bewijs ook naar voren gekomen?

Wiens belang wordt gediend met het niet erkennen van homeopathie? De overheid stelt dat zij de patiënt beschermt tegen onwerkzame therapieën. Dat gebeurt niet consequent. Antibiotica hebben bij de meeste acute bovenste luchtweginfecties geen zin, maar worden wel vergoed via de basisverzekering. Homeopathie is bewezen zeer effectief bij acute bovenste luchtweginfecties, maar wordt niet vergoed. En wat te denken van reguliere antidepressiva die niet werken en de kans op zelfmoord vergroten? Moet de burger niet liever beschermd worden tegen bedrog onder het mom van wetenschap?

Semmelweis

De controverse doet denken aan de geschiedenis van de arts Semmelweis die de antisepsis uitvond. Rond 1840 vond in Wenen een rampzalige wetenschappelijke vernieuwing plaats. De hoogleraar verloskunde Boer voerde lijkschouwingen in om de reden van kraamvrouwenkoorts te leren kennen. De studenten en artsen gingen heen en weer tussen de lijken en de kraamvrouwen. Daardoor nam de kraamvrouwkoorts toe. De Weense vrouwen kregen dit al snel door en weigerden te bevallen in de kliniek van Boer met zijn ‘Kadaver-Disziplin’. Maar de artsen schonken hier geen aandacht aan, behalve Semmelweis. Door statistische analyse kwam hij erachter dat het heen en weer gaan tussen snijzaal en verloskamer de oorzaak moest zijn. Hij voerde de antisepsis in en de sterfte daalde dramatisch. Toch werd hij juist daarom ontslagen. Hij kon geen goede theoretische verklaring voor zijn bevindingen geven en hij deed niet wat onder beroepsgenoten gebruikelijk was.

Ook met homeopathie zien we dat patiënten hun eigen plan trekken. De ‘bewezen’ middelen helpen niet en er zijn bijwerkingen en doden door medicijnen. Dus zoeken en vinden patiënten een andere weg. Er is statistisch bewijs voor homeopathie, maar het wordt verworpen omdat we niet begrijpen hoe het werkt en niet gebruikelijk is onder artsen. Een andere parallel met Semmelweis is dat artsen hun binnenkort artsentitel verliezenwanneer zij zich toeleggen op homeopathie. Artsen mogen wel antibiotica voorschrijven bij luchtweginfecties - bewezen onwerkzaam en, door redelijke kans op schade, per definitie kwakzalverij.

Uitdaging

De discussie schiet niet op. Tegenstanders houden vast aan het onverklaarde werkingsmechanisme. Dat zal voorlopig niet veranderen. Toch ervaart meer dan de helft van de patiënten een effect dat niet bereikt kan worden met de reguliere geneeskunde. En dat tegen minieme kosten en zeer veilig. Deze vorm van geneeskunde laten sneuvelen door een wetenschappelijke discussie is het kind met het badwater weggooien. Zowel artsen als patiënten zijn erbij gebaat uit te vinden waar het succes van de homeopathie op berust. Een praktische oplossing zou zijn: laat huisartsen zich in homeopathie verdiepen en het in de praktijk toepassen. Laat ze aan de hand van deze ervaringen maar eens hun oordeel geven. Iedere arts kan zelf homeopathie proberen. Op deze website staat onder ‘Werkwijze’ kort beschreven hoe het ongeveer in zijn werk gaat en bij ‘Zelfmedicatie’ wordt een aantal voorbeelden gegeven.

Bayesiaans onderzoek en homeopathie

Het theorema van Bayes wordt al twee eeuwen toegepast in de homeopathie: een homeopathisch geneesmiddel kan niet op één criterium (de orgaandiagnose) worden voorgeschreven. Meerdere persoonskenmerken maken de kans dat een homeopathisch geneesmiddel werkt steeds groter. Onze diagnose is de verwachting dat een homeopathisch middel succes zal hebben. In de conventionele geneeskunde berust de orgaandiagnose meestal ook op een bayesiaanse benadering: meer feiten maken de diagnose steeds waarschijnlijker. Het verschil met de homeopathie is dat de orgaandiagnose tussen de ziekteverschijnselen en de behandelresultaten geschoven wordt.

Het bayesiaanse denken past dus perfect bij de homeopathie en daarmee is het heel goed mogelijk om de methode op een wetenschappelijke manier effectiever te maken. De likelihood ratio (LR) is een maat voor de toename van waarschijnlijkheid bij de aanwezigheid van een bepaald symptoom. We kunnen de LR van homeopathische symptomen onderzoeken zoals we ook de LR van een diagnostisch instrument als een echo kunnen onderzoeken. Wilt u meer hierover lezen, klik dan hier.

Links

National Center for Complementary and Alternative Medicine

Osher institute (Harvard University)

RCCM, The Research Council for Complementary Medicine

 


  Ga naar   begin columns nieuws

A.L.B. Rutten, arts voor homeopathie -

Aard 10 - Breda - 076 5227340 -