Bron: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2003, Nr. 8: p. 539-541
Bij de evaluatie van de wet BIG door ZonMw blijkt dat maatschappelijke problemen met alternatieve geneeskunde (niet-conventionele geneeskunde) sinds deze wet zijn toegenomen.(1.) De voornaamste aanleiding tot de wet BIG was de handhavingproblematiek van de WUG t.a.v. niet-conventionele geneeskunde. Het verbod op de uitoefening van de geneeskunst is losgelaten en daarvoor in de plaats komt een systeem van zelfbeschikking op basis van transparantie. Deze transparantie berust op titelbescherming in twee categorieën, een zware categorie (art. 3) en een lichte categorie (art. 34). ZonMw constateert dat problemen gedeeltelijk ontstaan door het niet toepassen van de wet. De artsen die niet-conventionele geneeskunde toepassen onderschrijven deze conclusie, maar houden een onbehaaglijk gevoel ten aanzien van de uitwerking van dit gegeven. De positie van de arts voor niet-conventionele geneeskunde blijft vaag en de redenen van overheid om deze methoden niet te regelen blijven onderbelicht. Voor het uitvoeren van de wet is kennis en inzet nodig. Een relatief eenvoudige oplossing wordt over het hoofd gezien. Onzorgvuldig toepassen van art. 34 heeft meer nadelen dan voordelen.
"Alternatieve behandelmethoden zijn niet weg te denken uit het maatschappelijk leven".(2.) Niet-conventionele geneeskunde wordt door veel Nederlanders toegepast, voor homeopathie alleen al meer dan 5 miljoen.(3.) Daarin is Nederland niet afwijkend van de rest van de wereld, in de VS past 35% van de bevolking deze methoden toe.(7.) Volgens het Nivel is ruim de helft van de niet-conventionele behandelaren geregistreerd volgens art.3 van de wet BIG,(4.) hiervan zijn ongeveer duizend arts. Onderzoek van Nivel en Consumentenbond laat zien dat homeopathie, acupunctuur, manuele geneeskunde, natuurgeneeskunde en antroposofische geneeskunde samen 85% van het gebruik van niet-conventionele geneeskunde uitmaken.(5.) Juist deze methoden worden door artsen beoefend. Uitgaande van deze cijfers moet het dus mogelijk zijn 85% van de behoefte aan niet-conventionele geneeskunde door artsen af te dekken. Er zijn nog vele andere niet-conventionele methoden, de belangrijkste is paranormale geneeskunde met een marktaandeel van een kleine 10%. De restgroep van honderden methoden vertegenwoordigt slechts 5% van het totale gebruik.
De werking van de wet BIG berust op constitutieve registratie van beroepstitels en op registratie van opleidingstitels. De beroepstitels volgens art.3 vormen de ‘zware regeling’ voor o.a. artsen, tandartsen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. Dit zijn vooral beroepen met zelfstandige bevoegdheid en een behoefte aan publiekrechtelijk tuchtrecht.(6.) Voor de art. 3 beroepen zijn krachtens de wet BIG het deskundigheidsniveau en de opleidingseisen geregeld. In art. 14 wordt het instellen van een specialisme geregeld en daar heeft de ‘representatieve beroepsorganisatie’ een belangrijke stem.
Voor de art. 3 beroepen is verder van belang dat het nog niet in werking getreden art. 8 de mogelijkheid biedt om de registratie periodiek te maken. Dat houdt in dat de registratie van het basisberoep na verloop van tijd automatisch kan worden doorgehaald.(8.)
De ‘lichte regeling’ via art. 34 is bedoeld voor paramedische beroepen zoals logopedie, ergotherapie en diëtist. Alleen degenen die de door de minister geregelde of aangewezen opleiding tot het betreffende beroep met goed gevolg hebben afgelegd mogen de opleidingstitel gebruiken.(9.) Deze titelbescherming is niet periodiek. Uitgangspunt is dat de opleiding aan kwaliteitseisen voldoet waaraan de burger houvast heeft. De beroepen zijn niet in de wet opgenomen. Dit artikel voorziet ook niet in een publiekrechtelijk tuchtrecht. De oorspronkelijke bedoeling van dit artikel was dat instellingen en beroepsbeoefenaren vooral personen met een erkende opleiding in dienst zouden nemen.
Hierboven werd gesteld dat 85% van de niet-conventionele patiënten bij een BIG-gekwalificeerde behandelaar terecht zou kunnen. De praktijk is helaas anders. De niet-gekwalificeerden, die voorheen illegaal bezig waren, rukken nu op ten koste van de gekwalificeerden. De onduidelijkheid door zelf aangemeten titels van beroepsbeoefenaren in het niet-conventionele veld is groot. Weinig Nederlanders weten bijvoorbeeld dat een ‘klassiek homeopaat’ geen arts is. De opleidingen van niet gekwalificeerden zijn niet wettelijk geregeld.
De houding van de overheid werkt in deze zeer contraproductief. In het evaluatierapport van ZonMw wordt geciteerd: "De verantwoordelijke bewindslieden wijzen erop dat het de burger vrij staat te kiezen voor alternatieve behandelmethoden, alleen bij beroep op het ‘conventionele’ circuit mag de patiënt kwaliteitswaarborgen verwachten".(10.) In werkelijkheid kan de burger wel degelijk kiezen voor een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar voor zijn niet-conventionele behandeling.
Het lijkt logisch dat kwaliteit en opleiding gebaseerd zijn op een beroepsprofiel. Er zijn door het veld wel enkele beroepsprofielen opgesteld, maar deze zijn niet door deskundigen gevalideerd en er is geen beeld ontstaan welke kwaliteit en welke deskundigheid bij welk beroep hoort.
De wet BIG is paradigma-neutraal, er staat niets in over conventionele dan wel niet-conventionele geneeskunde. Alleen art. 14 wordt minder neutraal door de feitelijke verwijzing naar de KNMG. Dit is tot nu toe in de ogen van de minister de representatieve organisatie. Deze organisatie is een federatief verband van de verschillende artsenorganisaties. Door felle emoties bij een aantal artsen is opname van niet-conventionele artsenorganisaties in de federatie voorlopig niet haalbaar. De KNMG is daarmee qualitate qua niet representatief voor de niet-conventionele geneeskunde.
Ook de uitvoering van de wet is niet neutraal, getuigen de hierboven geciteerde bewindslieden. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door de conventionele bemensing van de overheid. Op het ministerie en bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is geen of nauwelijks deskundigheid aanwezig op niet-conventioneel geneeskundig vlak.
De overheid is tot nu toe niet overgegaan tot het implementeren van wettelijke regelingen voor niet-conventionele geneeskunde, noch voor artsen middels art. 14, noch voor niet-gekwalificeerden middels art. 34. De overheid motiveert dit met de stelling dat niet-conventionele geneeskunde niet wetenschappelijk zou zijn. ZonMw bestrijdt deze motivatie, maar onderschrijft de stelling wel: "Bescherming van de burger is nodig temeer omdat alternatieve behandelwijzen geen wetenschappelijke basis hebben".(11.)
Juristen vinden wetenschap geen grond om zaken niet wettelijk te regelen, maar de uitvoerders vinden dit wel een probleem. Er is weerzin bij de uitvoerders waardoor goed functionerende regelingen belemmerd worden. De problematiek rond de homeopathische geneesmiddelen toont dit aan. De wet is goed, maar in de uitvoering ontstaan allerlei communicatiestoornissen tussen het veld en de overheid. Daardoor zijn veel homeopathische geneesmiddelen niet leverbaar in Nederland en de patiënt haalt deze uit het buitenland.
Het lijkt noodzakelijk om de uitvoerders te overtuigen, maar er is nog geen overleg mogelijk. Wij zouden graag de volgende stellingen in discussie willen brengen:
De discussie over niet-conventionele geneeskunde staat bol van de emotie. Deze emotie leidt tot misverstanden en depreciatie. Er is een duidelijke discrepantie tussen de waardering van de bevolking voor niet-conventionele geneeskunde en de afkeer ervan bij de conventionele artsen. Van de Nederlandse bevolking vindt 60% dat deze methoden in het basispakket thuishoren, waar deze mening slechts door 11% van de artsen gedeeld wordt.(12.) Een ander onderzoek geeft aan dat 84% van de consumenten vindt dat de huisarts kennis moet hebben van homeopathie, terwijl 80% van de huisartsen dit niet noodzakelijk acht.(13.) Er zijn verschillende aanwijzingen dat het hier om een paradigmageschil gaat en dat bemoeilijkt het vinden van oplossingen, temeer wanneer de overheid hier geen bemiddelende rol in speelt.
7. Het probleem: kwalificatie
In de periode van de WUG werd niet-conventionele geneeskunde vooral als een handhavingprobleem gezien. De overheid identificeerde daarom niet-gekwalificeerde beroepsuitoefening met niet-conventionele geneeskunde. Ook in de debatten in de Tweede Kamer lijkt het alsof er geen gekwalificeerde niet-conventionele beroepsbeoefenaren bestaan. Dit gebruik is blijven bestaan na de inwerkingtreding van de wet BIG. Er wordt naar buiten veel nadruk gelegd op de negatieve aspecten van de niet-conventionele geneeskunde terwijl men in feite de negatieve aspecten van de niet-gekwalificeerde beroepsbeoefening bedoelt.
Ook waar de wet zich richt op aanpak van fouten is kwalificatie van belang. Fouten ontstaan vooral door het missen van diagnosen en niet of te laat doorverwijzen.(14.) Dit individueel aanpakken met strafrecht (bij niet-gekwalificeerden de enige mogelijkheid) is dweilen met de kraan open en bewerkelijk. Structurele regeling van opleidingen en persoonlijke aanpak met tuchtrecht is effectiever. Het lijkt daarom correcter en productiever om de niet-gekwalificeerde geneeskunde als probleem te benoemen i.p.v. niet-conventionele geneeskunde.
8. Transparantie
Van de voor deze wet essentiële transparantie is nog niets terechtgekomen door het niet toepassen van de art.14 (specialisme). Het ministerie van VWS stelt zelfs dat artsen die niet-conventionele geneeskunde als ‘specialisme’ beoefenen bij herregistratie hun titel arts zullen verliezen.(15.) Voor de overheid lijkt het niet uit te maken of de behandelaar al dan niet arts is. De verzekeraars nemen deze visie over en zetten artsen en niet-artsen op één lijst.
Het voorstel om niet-conventionele geneeskunde via artikel 34 te regelen wekt de indruk dat alle niet-conventionele geneeskunde via dit artikel geregeld kàn worden. Dit is een gevaarlijke ontwikkeling. De niet-conventioneel werkende arts ziet een breed scala van gezondheidsproblemen. Het grootste probleem van het medisch handelen is het kennen van de grenzen ervan. De hoofdpijn kan op een hersentumor berusten, de benauwdheid op een klaplong, de buikpijn op een appendicitis, de angst op een psychose, enzovoort. Wanneer beroepen die hier niet geschikt voor zijn via art. 34 geregeld gaan worden zal het aantal ongelukken toenemen en precies dat gebeuren waar ZonMw voor waarschuwt: "Een evident knelpunt is dat degenen die alternatieve behandelmethoden toepassen onvoldoende bekwaam kunnen zijn en patiënten kunnen weerhouden van reguliere behandeling met alle gevolgen van dien".(16.)
9. Conclusie
De eenvoudige preventie van schade door niet-conventionele geneeskunde is: maak de burger duidelijk dat hij voor 85% van zijn behoefte aan niet-conventionele behandeling bij een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar terecht kan. Hiervoor moet nog het een en ander gebeuren aan de transparantie: wanneer de patiënt kiest voor een "homeopaat" of een "acupuncturist" moet dat met hetzelfde vertrouwen kunnen als wanneer hij voor een "internist" of een "chirurg" kiest. Deze titels voor niet-conventionele geneeskunde moeten via artikel 14 van de wet BIG geregeld worden.
Voor de meest gebruikte niet-conventionele methoden is regeling via art. 34 niet verstandig. De veiligheid en kwaliteit van een methode moeten passen bij het beroepsprofiel. De criteria hiervoor moeten niet anders zijn dan in de conventionele geneeskunde. De winst die via dit artikel te behalen valt is niet groot; het gaat om een relatief klein aantal patiënten met minder kans op ernstige diagnostische fouten.
De overheid moet de benodigde kennis en de wil hebben om niet-conventionele geneeskunde te regelen. De argumenten om niet-conventionele geneeskunde op wetenschappelijke gronden niet te erkennen zijn ongenuanceerd, gedeeltelijk achterhaald en paradigmabepaald. Het onthouden van deze erkenning leidt tot schade bij patiënten. De angst dat een ‘onwetenschappelijke’ geneeskunde de burger zou schaden is niet terecht blijkens het feit dat de gekwalificeerde beroepsuitoefening geen bijzondere problemen oplevert, noch bij onbewezen conventionele geneeskunde noch bij niet-conventionele geneeskunde.
A.L.B. Rutten(17.)
Noten:
1. ZonMw. Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Oktober 2002